Istituto Comprensivo Statale “A. Moscati”
AMBITO SA. 26 Scuola dell’Infanzia – Scuola Primaria – Scuola Secondaria di I° grado
Via della Repubblica – 84098 PONTECAGNANO FAIANO (SA)
Tel. 089201032 – www.icmoscati.edu.it
e-mail saic88800v@pec.istruzione.it / saic88800v@istruzione.it
C.F.80028930651

Modulo di partecipazione all’Avviso di Manifestazione di Interesse 

Al DIRIGENTE SCOLASTICO
                                                                  Istituto Comprensivo Statale “A. Moscati”

Il Sottoscritto		
Nato a 		Prov.	il	___ /____ /_____	
Residente in		

Nella sua qualità di rappresentante della Società/Impresa

MANIFESTA
il proprio interesse a partecipare alla procedura negoziata senza previa pubblicazione di un bando ai sensi  dell'artt. 36, 58 del D. Lgs 50/2016 e s.m.i. per la fornitura relativa al seguente progetto:
PROGETTO per la  Realizzazione di Ambienti innovativi #PNSD- AZIONE #7
CUP:  …………………….    
                                                         
A tale proposito, fornisce le seguenti informazioni sulla società/impresa:
Società/impresa		
Sede legale		
Sede operativa		
Codice Fiscale/Partita IVA		
Indirizzo e-mail		
Indirizzo PEC		
CCNL applicato		
Numero dipendenti		
Sede INAIL competente		
Codice assicurazione ditta		
Sede INPS competente		
Cassa Edile competente		
N. Matricola 		

Inoltre allega:

Allegato A	Dichiarazione sostitutiva di certificazione e dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà	
Allegato B	Dichiarazione per qualifica Fornitore	
DURC	In corso di validità	

DICHIARA

Di aver preso visione e di accettare integralmente e senza riserve il contenuto dell’Avviso di Manifestazione di Interesse.

__________ , ___ / ____ / _____	____________________	
         Luogo                         Data	Firma e timbro	

Ai sensi dell’Art. 38, D.P.R. 445 del 28 Dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero  sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante.

N.B.: La presente dichiarazione temporaneamente sostitutiva potrà essere sottoposta a controllo ed accertamenti d’ufficio secondo quanto previsto dal D.P.R. 28 Dicembre 2000 N. 445. Le  dichiarazioni che presenteranno ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci possono incorrere nelle sanzioni penali previste dall’Art. 76 dal D.P.R. 28 Dicembre 2000 N. 445.

Allegato A
Dichiarazione sostitutiva di certificazione e dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà
(ARTT. 46 e 47 del DPR N. 445 del 28/12/2000)

Il Sottoscritto		
Nato a 		Prov.	il	___ /____ /_____	
In qualità di titolare/legale rappresentante 
della società/impresa		
Con sede legale in Via		Prov.	
Codice Fiscale		
Partita IVA		

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’Art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000

DICHIARA
1. CHE l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo, né sono in corso nei suoi confronti procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni. I suddetti fatti, stati o qualità sono verificabili dalla Stazione Appaltante presso la Camera di Commercio di ________________________ Tribunale di_________________________________;

2. CHE nei confronti (indicare l’opzione che si riferisce alla propria situazione aziendale):
•	del Titolare dell’impresa e del Direttore Tecnico, ove presente, (se si tratta di Impresa Individuale);
•	degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e del Direttore Tecnico, ove presente (se si tratta di una società o di un consorzio);
non è pendente un procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’Art. 3 della Legge N. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall’Art. 10 della Legge N. 575/1965. I suddetti fatti o qualità sono verificabili dalla Stazione Appaltante presso la Procura della Repubblica presso il Tribunale di ___________________;
3. CHE nei confronti (indicare l’opzione che si riferisce alla propria situazione aziendale)
•	del Titolare dell’impresa e del Direttore Tecnico, ove presente, (se si tratta di Impresa Individuale);
•	degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e del Direttore Tecnico, ove presente (se si tratta di un altro tipo di società o di un consorzio);
a)	non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’Art. 444 C.P.P., nei confronti dei soggetti di cui al Punto 1. 
b)	sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato: (indicare i dati identificativi dell’interessato, la sentenza, la fattispecie criminosa, la pena comminata, il tempo del reato e l’eventuale beneficio della non menzione):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(BARRARE LE RIGHE SE NON SI HANNO AVUTO CONDANNE)
4. CHE nel triennio precedente la sottoscrizione della presente dichiarazione non sono avvenute nell’impresa cessazioni dalle cariche di cui al precedente Punto 3) o, pur se avvenute, nei confronti dei soggetti cessati non erano state emesse sentenze di condanne passate in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena richiesta, ai sensi dell’Art. 444 C.P.P. (In presenza di cessazione delle suddette cariche è obbligatorio indicare comunque le generalità dei soggetti cessati; inoltre, se i soggetti cessati hanno subito sentenze di condanna, queste vanno indicate, così come vanno indicate eventuali misure di completa dissociazione dell’impresa dalla condotta penalmente sanzionata);
5. CHE l’impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’Art. 17 della Legge N. 55/1990;
6. CHE l’impresa non ha commesso gravi infrazioni definitivamente accertate alle norme in materia di sicurezza sui luoghi di lavoro previsti dalla vigente normativa in materia, con particolare riferimento al D. Lgs N. 81/2008 e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
7. CHE l’impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella del Paese in cui sono stabiliti. Di seguito vengono indicate le posizioni previdenziali e assicurative che l’impresa mantiene:

Sede INPS di		
Codice società/impresa		

Sede INAIL di		
Codice società/impresa		

Cassa Edile di 		
Codice società/impresa		

Altro istituto		
Codice società/impresa		
8. CHE l’impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di lavori, forniture e servizi affidati da codesta Stazione Appaltante e non ha commesso errore grave nell’esercizio della propria attività professionale;
9. CHE l’impresa non ha commesso irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita ed è tuttora in regola con l’assolvimento dei suddetti obblighi. I suddetti fatti sono verificabili dalla Stazione Appaltante presso: Agenzia delle Entrate di ____________________________________________________;
10. CHE l’impresa nell’anno antecedente alla sottoscrizione della presente dichiarazione non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara;
11. CHE non sono operative nei confronti dell’impresa sanzioni interdittive di divieto a contrarre con la Pubblica Amministrazione ai sensi del D. Lgs. N. 231/2001 né altre sanzioni che comportano il divieto a contrarre con la Pubblica Amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’Art. 36 Bis Comma 1 del D.L. 4 Luglio 2006 N. 223, convertito con modificazioni, dalla Legge 4 Agosto 2006 N. 248;
12. CHE, ai sensi dell'art. 40, comma 9-quater, non risulti nei propri confronti, l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'art. 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA;
13. che, nel caso in cui sia stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del c.p., aggravati ai sensi dell'art. 7 del Decreto Legge 152/1991, convertito con modificazioni dalla Legge 203/1991, ha provveduto a denunciare i fatti all'autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'art. 4, comma1, della Legge 689/1981;
14. di essere in possesso dei requisiti di idoneità morale, capacità tecnico-professionale ed economico- finanziaria prescritte per le prestazioni di importo pari a quello oggetto della gara;
15. di non trovarsi in nessuna delle clausole di esclusione ai sensi dell’art. 11 commi 2 – 3 del D.Lgs. 24/07/1992 n. 358 e dell’art. 80 del D.Lgs. N. 50 del 18 Aprile 2016;
16. (contrassegnare la voce che interessa):
•	CHE l’impresa è in regola con gli adempimenti previsti dalla Legge N. 68/1999 (COLLOCAMENTO DISABILI). I suddetti fatti, stati o qualità sono verificabili dalla Stazione Appaltante presso la Provincia di ________________________ Centro per l’Impiego;

17. CHE l’impresa risulta iscritta al Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Agricoltura e Artigianato  di _________________________________________ al N. ____________ per la/e attività di:

18. di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del d.lgs 196/2003, che i dati personali raccolti nel presente modulo saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
19. di essere iscritto regolarmente iscritto al MePA bando BENI – Area merceologica – Informatica, Elettronica, Telecomunicazioni e macchine per l'ufficio;

DICHIARA, INOLTRE
in ottemperanza alle disposizione della legge 13 agosto 2010 n. 136 in materia di tracciabilità dei flussi finanziari:
• di accettare le condizioni contrattuali e le eventuali penalità previste dal Decreto Legislativo n. 50/2016 e dal regolamento di esecuzione dei contratti pubblici;
• di assumere tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all’articolo 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136 e s.m.i. 

__________ , ___ / ____ / _____	____________________	
         Luogo                         Data	Firma e timbro	

Ai sensi dell’Art. 38, D.P.R. 445 del 28 Dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero  sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante.

N.B.: La presente dichiarazione temporaneamente sostitutiva potrà essere sottoposta a controllo ed accertamenti d’ufficio secondo quanto previsto dal D.P.R. 28 Dicembre 2000 N. 445. Le  dichiarazioni che presenteranno ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci possono incorrere nelle sanzioni penali previste dall’Art. 76 dal D.P.R. 28 Dicembre 2000 N. 445.

Allegato B
Dichiarazione per qualifica Fornitore

Il Sottoscritto		
Nato a 		Prov.	il	___ /____ /_____	
In qualità di titolare/legale rappresentante 
della società/impresa		
Con sede legale in Via		Prov.	
Codice Fiscale		
Partita IVA		

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’Art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000

DICHIARA
(contrassegnare la voce interessata)
•	è in possesso, alla data della presente dichiarazione, dell’attestazione SOA N. _____ in corso di validità e di essere iscritto al MePA bando BENI – Area merceologica – Informatica, Elettronica, Telecomunicazioni e macchine per l'ufficio;
•	non è in possesso, alla data della presente dichiarazione, dell’Attestazione SOA in corso di validità e di essere iscritto al MePA bando BENI – Area merceologica – Informatica, Elettronica, Telecomunicazioni e macchine per l'ufficio;
•	di possedere, alla data della presente dichiarazione, CERTIFICATO ISO 9001 N. ___in corso di validità e di essere iscritto al MePA bando BENI – Area merceologica – Informatica, Elettronica, Telecomunicazioni e macchine per l'ufficio;
•	di non possedere, alla data della presente dichiarazione, CERTIFICATO ISO 9001 in corso di validità e di essere iscritto al MePA bando BENI – Area merceologica – Informatica, Elettronica, Telecomunicazioni e macchine per l'ufficio;
•	di AVERE già intrattenuto, nel periodo antecedente la sottoscrizione della presente, rapporti commerciali inerenti la fornitura di beni e servizi con l’Istituto e di non essere stato destinatario di contestazioni e di essere iscritto al MePA bando BENI – Area merceologica – Informatica, Elettronica, Telecomunicazioni e macchine per l'ufficio;
•	NON AVERE già intrattenuto, nel periodo antecedente la sottoscrizione della presente, rapporti commerciali inerenti la fornitura di beni e servizi con l’Istituto e di non essere stato destinatario di contestazioni e di essere iscritto al MePA bando BENI – Area merceologica – Informatica, Elettronica, Telecomunicazioni e macchine per l'ufficio;

DICHIARA

di essere informato, ai sensi della vigente normativa  in materia di protezione  dei  dati personali, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

__________ , ___ / ____ / _____	  ____________________	
         Luogo                         Data	Firma e timbro	

Ai sensi dell’Art. 38, D.P.R. 445 del 28 Dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero  sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante.

N.B.: La presente dichiarazione temporaneamente sostitutiva potrà essere sottoposta a controllo ed accertamenti d’ufficio secondo quanto previsto dal D.P.R. 28 Dicembre 2000 N. 445. Le  dichiarazioni che presenteranno ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci possono incorrere nelle sanzioni penali previste dall’Art. 76 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 N. 445.